STJ decide que plano de saúde não é obrigado a cobrir exame feito no exterior

Um beneficiário de plano saúde ajuizou ação contra a operadora pleiteando reparação de danos materiais por entender ser indevida a negativa de cobertura de exame realizado no exterior. A operadora, por sua vez, argumentou que o exame não estava no rol obrigatório de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o exame teria de ser realizado fora do país, o que seria o principal motivo para a ausência de cobertura.

Em primeira instância, a operadora foi condenada a indenizar o beneficiário, decisão que foi mantida em segunda instância. No recurso especial ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), a operadora defendeu que a cobertura estaria adstrita à área geográfica do contrato, excluindo qualquer atendimento no exterior.

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, ressaltou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) prevê que as operadoras estão obrigadas a cobrir procedimentos realizados exclusivamente no Brasil, também estabelecendo que os contratos e regulamentos dos planos privados devem trazer a área geográfica de sua cobertura.

Ainda, a relatora mencionou a Resolução Normativa 566/02 da ANS segundo a qual a cobertura pode ser nacional, estadual, por grupo de estados, municipal ou por grupo de municípios. Dessa interpretação decorreria o entendimento de que a área geográfica de cobertura das operadoras dos planos de saúde está limitada ao território do Brasil apenas.

Por fim, a relatora também destacou que o legislador excluiu a obrigação de as operadoras custearem procedimentos, exames ou tratamentos fora do território nacional, de forma que a decisão que condenava a operadora no caso em questão foi reformada.