STJ obriga plano de saúde a cobrir transplante conjugado de rim e pâncreas

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear transplantes conjugados de rim e pâncreas, quando comprovada a ausência de alternativa terapêutica eficaz. A decisão reforça o entendimento de que a ausência de previsão específica no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não justifica a recusa da cobertura.

O caso analisado envolvia um paciente diabético com insuficiência renal. A operadora negou o procedimento alegando que o transplante conjugado não constava no rol da ANS e que a cirurgia seria de responsabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS), por envolver órgão de doador falecido.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, esclareceu que o rol da ANS prevê expressamente o transplante renal com doador vivo ou morto, e que a negativa de cobertura, nesses casos, configura violação ao direito à saúde e à boa-fé contratual. A ministra ressaltou ainda que, nos termos do artigo 33 do Decreto 9.175/2017, o transplante conjugado de rim e pâncreas é indicado para pacientes cuja condição seja progressiva, incapacitante e sem resposta a outras técnicas terapêuticas, sendo que a inclusão do paciente na Lista Única de Transplantes comprova justamente a inexistência de substituto terapêutico, legitimando a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.

Além do procedimento, o STJ determinou que a operadora de plano de saúde também deve arcar com todos os exames e tratamentos preparatórios e posteriores à cirurgia, por serem considerados essenciais e emergenciais à preservação da vida e da saúde do paciente. A Terceira Turma reforçou que, ainda que se trate de um procedimento regulado pelo Sistema Nacional de Transplantes, é dever da operadora cumprir sua função contratual, respeitando as normas legais e os critérios estabelecidos pelo sistema de fila única.